הודעה על מקרה ביטוח

(על ידי קבלת טופס זה אין החברה מודה באחריות)

פרטי המבוטח

תיאור המקרה
עדי ראייה
הנזק
בפגיעת רכוש
מעורבות רכב
פוליסות נוספות
הערות
הצהרה
הנני מצהיר בזה כי כל הידיעות והפרטים המצ"ב ורשומים לעיל הינם נכונים, אמיתיים, מדויקים, ומלאים וכן כי לא הסתרנו מן החברה איזו אינפורמציה שהיא הקשורה באירוע זה.